Cenipa lista falhas que causaram queda do avião da Voepass; veja

247 – O relatório do Cenipa sobre a queda de uma aeronave da Voepass indica que a combinação de condutas da tripulação, fragilidades internas da companhia aérea e falhas de acompanhamento da Anac teria contribuído para o acidente que matou 62 pessoas em 2024, em Vinhedo, no interior de São Paulo. Mônica Bergamo, da Folha de São Paulo, teve acesso a trechos da minuta do relatório do Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos, encaminhada a autoridades da França e do Canadá, procedimento previsto porque a ATR, fabricante da aeronave, é francesa, enquanto os motores eram de origem canadense. O avião da Voepass fazia a rota entre Cascavel, no Paraná, e o Aeroporto Internacional de Guarulhos, em São Paulo.

O Cenipa aponta que a atuação dos pilotos durante o voo, a cultura de segurança da empresa e a fiscalização da Agência Nacional de Aviação Civil formaram um conjunto de fatores que, somados, contribuíram para a tragédia. O documento ainda passará por revisão antes da divulgação do relatório final.

No capítulo dedicado à tripulação, o Cenipa afirma que houve “estado de distração” durante parte relevante do voo. O órgão também menciona desrespeito a procedimentos operacionais, exposição da aeronave a “alto risco” e coordenação “ineficiente na cabine” no momento da emergência, relacionada ao acúmulo de gelo nas asas.

A minuta aponta ainda que um dos pilotos enfrentaria problemas pessoais, o que teria afetado seu comportamento durante a operação. “Esse estado emocional influenciou sua postura durante o voo”, diz o documento, ao indicar que a atenção teria sido desviada dos sinais de deterioração das condições da aeronave.

O relatório também afirma: “Durante uma parcela significativa do voo, os pilotos permaneceram envolvidos em conversas informais não relacionadas à condução técnica e operacional da aeronave, o que reduziu o foco da atenção da tripulação tanto no monitoramento do ambiente externo, caracterizado pela presença de condições favoráveis à formação de gelo severo, quanto na observação das indicações e alertas acionados no cockpit [cabine do avião]”.

Na avaliação do Cenipa, essa conduta teria contribuído para fenômenos conhecidos como cegueira e surdez por desatenção. “Esse estado de distração favoreceu o surgimento da cegueira por desatenção (inattentional blindness) e da surdez por desatenção (inattentional deafness)”, afirma a minuta.

Outro ponto central do documento é a análise da cultura organizacional da Voepass. O Cenipa afirma que a empresa apresentava fragilidades na área de segurança operacional e que desvios de procedimento teriam sido normalizados ao longo do tempo, reduzindo a percepção de risco entre tripulantes e equipes técnicas.

“As decisões tomadas pelos pilotos durante o voo do acidente foram influenciadas por um contexto organizacional marcado por múltiplas fragilidades na cultura de segurança, no qual a aceitação de desvios havia se tornado normalizada e os alertas da aeronave haviam sido banalizados, reduzindo a percepção do risco”, diz o órgão.

Segundo o relatório, falhas no sistema de degelo da estrutura da aeronave já seriam conhecidas antes da decolagem, pois teriam sido identificadas em voos anteriores. Mesmo assim, a tripulação teria decidido prosseguir com a operação em uma rota com previsão de condições favoráveis à formação severa de gelo.

“Apesar de terem conhecimento prévio da falha no sistema de degelo da estrutura da aeronave (Airframe De-Icing System) e da previsão de condições favoráveis à formação de gelo severo ao longo da rota, a tripulação optou por prosseguir com o voo conforme planejado, sem adotar medidas mitigadoras destinadas a reduzir o risco inerente à operação sob tais condições atmosféricas”, aponta o Cenipa.

Para o órgão, a decisão demonstrou “uma postura caracterizada pelo desrespeito aos aspectos e procedimentos operacionais aplicáveis, contribuindo para a exposição da aeronave a um cenário de alto risco”.

A minuta também sustenta que informações de voos anteriores, que poderiam indicar problemas na aeronave, não teriam sido tratadas adequadamente pelas equipes da Voepass. Esses dados, segundo o Cenipa, deveriam ter sido usados no gerenciamento de risco e na adoção de medidas preventivas, como substituição do avião, replanejamento da rota ou manutenção corretiva.

O documento afirma que o mau funcionamento do sistema de degelo em voos anteriores não teria sido registrado formalmente nos diários de bordo. Essa ausência de registro teria impedido setores técnicos e operacionais da empresa de adotar medidas mitigadoras antes da tragédia.

“Como consequência, a aeronave operou em condições meteorológicas favoráveis à formação de gelo com o sistema de degelo inoperante”, diz o relatório.

A análise do Cenipa também aponta que os pilotos não teriam reconhecido a gravidade dos alertas disparados na cabine no momento adequado. Segundo a minuta, a tripulação não solicitou descida imediata nem declarou emergência, apesar das condições enfrentadas durante o voo.

O relatório afirma que, ao longo do tempo, práticas internas da empresa teriam levado a uma “aceitação tácita” de desvios em relação aos padrões operacionais. Essa dinâmica, segundo o Cenipa, contribuiu para a escalada do risco operacional e para a sequência de eventos que terminou com a queda da aeronave.

A minuta também avalia aspectos técnicos do sistema de alerta da aeronave. O Cenipa diz que o intervalo entre o aviso de degradação das condições de voo e a necessidade de reação foi curto e semelhante ao tempo necessário para executar as ações de correção.

“É possível que, caso o alerta associado a essa condição tivesse sido classificado como um alerta de nível ‘WARNING [alerta]’, a tripulação tivesse reconhecido a gravidade da situação e reagido de forma mais assertiva, mitigando o risco de perda de controle em voo decorrente da degradação de desempenho causada pelo acúmulo de gelo”, afirma o documento.

A Anac também é citada no relatório. Segundo o Cenipa, a agência havia feito auditorias e inspeções na Voepass antes do acidente e identificado “diversas não conformidades técnicas e procedimentais relacionadas à manutenção das aeronaves”.

O órgão afirma ainda que a agência teria verificado a “prática recorrente de comunicação informal ou ausência de comunicação de falhas”. Apesar desses sinais, segundo a minuta, eles não teriam sido suficientes para embasar decisões estratégicas capazes de mitigar riscos no ambiente operacional supervisionado pela Anac.

Procurada, a Anac afirmou que “não teve acesso ao relatório do Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aéreos – Cenipa e, portanto, não pode comentar o seu teor. A reportagem fala em minuta do relatório. A Anac somente irá se posicionar quando houver o relatório final, oficialmente enviado à Agência”.

O Cenipa informou, em nota, que “a Força Aérea Brasileira (FAB), por meio do Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (CENIPA), informa que a investigação da ocorrência aeronáutica envolvendo a aeronave de matrícula PS-VPB, registrada em 9 de agosto de 2024, em Vinhedo (SP), permanece em andamento e encontra-se na fase de revisão final, em conformidade com os protocolos estabelecidos pelo Anexo 13 à Convenção sobre Aviação Civil Internacional”.

O órgão acrescentou que “somente se pronuncia oficialmente sobre os resultados da investigação por meio da publicação do relatório final, que será disponibilizado ao público após a conclusão dos trabalhos”.

A assessoria da Voepass afirmou que a empresa “não se pronunciará antes da conclusão das investigações” e disse que segue “colaborando com as autoridades públicas de forma transparente e diligente”.