Aumento da eficiência na saúde suplementar depende de todos

Compartilhamento de riscos pode ser o caminho para equilibrar acesso, inovação e sustentabilidade na saúde suplementar; ADI 7265 pode ser divisor de águas, inclusive na redução da judicialização

De um lado estão as mazelas da fraude. Do outro um beneficiário que sofre com esse problema. “Temos ciência disso e sabemos que o principal prejudicado pela fraude é o beneficiário”, comenta Bruno Sobral, diretor executivo da Federação Nacional das Empresas de Saúde Suplementar (FenaSaúde).

Conforme Sobral, estima-se que as operadoras de planos de saúde gastaram, em 2022, cerca de R$ 34 bilhões para cobrir custos de procedimentos médicos desnecessários, desvios e irregularidade em contas hospitalares.

“O dinheiro não é da operadora. É do beneficiário e temos o dever de tomar conta desse dinheiro. As novas tecnologias são maravilhosas, mas elas precisam ser avaliadas. O aumento da eficiência depende do compromisso de todos”.

Hoje, segundo ele, somente a saúde suplementar representa 28% dos gastos em saúde e 2,70% do PIB. Para se ter uma ideia, a saúde suplementar supera o volume de 2 bilhões de procedimentos em um ano, de acordo com o Mapa Assistencial de 2025. A grande parte do gasto da saúde suplementar é com internação e os custos com terapias são crescentes.

Da receita dos planos, apenas R$ 5,70 por beneficiários/mês ficou com as operadoras entre 2018 e 2025. “Ou seja, de tudo o que se paga, da mensalidade que todos nós pagamos pelos nossos planos de saúde, R$ 5,70 fica com a operadora. O restante vai para pagar o hospital, o médico, a corretagem etc”.

O crescimento do custo saúde está ligado principalmente ao envelhecimento da população, a incorporação da tecnologia e as fraudes. “O envelhecimento por si só pressiona os custos em saúde. O processo de incorporações de novas tecnologias tem que ser melhor qualificado. As tecnologias estão cada vez mais caras com processos de avaliação de tecnologias completamente frouxos e com diferença de preços entre as operadoras e o SUS”.

Os medicamentos concentram 81% das novas incorporações nos planos. “Hoje, as despesas com medicamentos crescem de forma acelerada e já representam 10,2% das despesas assistenciais. Em 2019 era 7,3% e, em 2024, chegou a 10,2%”, informa Sobral.

No cenário atual, o diretor da FenaSaúde diz que as operadoras não possuem poder de negociação de preço e condições. “A ideia de que as operadoras podem colocar o preço que elas quiserem é totalmente equivocada”.

Brasil entre os maiores mercados privados

Conforme André Médici, economista e CEO da Universal Health Monitor, o Brasil está em quarto lugar com 53% milhões de beneficiários no ranking em que a Índia ocupa o primeiro lugar com cerca de 335 milhões de beneficiários, seguido por Estados Unidos com 214 milhões e França com cerca de 66 milhões.

“Não existe um único modelo internacional. O que temos são sistemas mais bem-sucedidos que combinam instrumentos diferentes para ampliar acesso, coordenar cuidado e controlar custos. A lição não é copiar países. É entender os mecanismos econômicos e adaptá-los ao contexto brasileiro”.

Medici menciona cinco força que pressionam os gastos em saúde em todo o mundo: demanda crescente por conta do envelhecimento e doenças crônicas; oferta mais cara; renda e expectativas; trabalho e insumos, e instituições e financiamentos.

Ele cita dez pontos como mudanças importantes para a gestão dos planos de saúde brasileiros: pagamentos híbridos, sinistralidade, auditoria, doença, paciente, rede credenciada, preço, dados administrativos, prestador individual e volumes.

Compartilhamento de riscos: ADI 7265

Dr. Clenio Schulze, juiz federal, analisou o histórico de judicialização no Brasil e, posicionou a Ação Direta de Inconstitucionalidade (ADI) 7265, julgada pelo Supremo Tribunal Federal em setembro de 2025, como algo que pode contribuir para a redução da judicialização na saúde suplementar.

Os juízes têm que levar em consideração os seguintes pontos: a prescrição por médico ou odontólogo assistente; a inexistência de negativa expressa da ANS; a ausência de alternativa terapêutica, e a comprovação da evidência científica e o registro na Anvisa.

“Temos um rol gigantesco de excentricidades que foram judicializados. Agora, o Supremo proíbe esse tipo de experiência na área judicial”, destaca o juiz.

“Sobre a decisão judicial agora o supremo diz que é nula a decisão observados os seguintes pontos: verificar se há prova do prévio requerimento à operadora de saúde; analisar o ato administrativo da ANS, sem incursão no mérito técnico-administrativo; consulta prévia ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS), não podendo fundamental sua decisão apenas em prescrição, relatório ou laudo médico apresentando pela parte. Em caso de deferimento judicial do pedido, oficiar a ANS para avaliar a possibilidade de inclusão do tratamento no rol de cobertura obrigatória”, descreve.

Ainda seguro o juiz, a decisão do Supremo oferece um poder gigantesco à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). “Agora, resta saber se a ANS terá condições de equilibrar isso. O Brasil é o país que mais judicializa a saúde no mundo. Pela primeira vez, a saúde suplementar passou a saúde pública em judicialização”, alertou Schulze, em workshop promovido pela FenaSaúde a jornalista que cobrem o setor de seguros e saúde suplementar.