Bariátrica pelo plano de saúde: quando a cobertura é obrigatória? – Correio Braziliense – Aqui

A cirurgia bariátrica é um procedimento que gera muitas dúvidas entre beneficiários de planos de saúde, especialmente sobre quais são as regras para a cobertura. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estabelece critérios claros tanto para a cirurgia de redução do estômago quanto para os procedimentos reparadores necessários após a perda de peso.

A cobertura da cirurgia bariátrica é obrigatória para todos os planos de saúde com segmentação hospitalar. No entanto, o paciente precisa cumprir alguns requisitos definidos pela ANS, estabelecidos na Resolução Normativa nº 465/2021 e na Diretriz de Utilização (DUT) nº 27, para ter o procedimento autorizado pela operadora.

O procedimento deve ser autorizado quando o paciente se enquadra nos critérios médicos estabelecidos. A lista de exigências é uma forma de garantir que a intervenção seja realmente necessária para a saúde do beneficiário. Confira as principais condições:

• Idade: ter entre 18 e 65 anos. Pacientes entre 16 e 18 anos também podem ser elegíveis em casos específicos, desde que atendam a critérios mais rigorosos estabelecidos pela ANS.
• Índice de Massa Corporal (IMC): possuir IMC igual ou superior a 40 kg/m², mesmo sem a presença de comorbidades.
• IMC com comorbidades: ter IMC entre 35 e 39,9 kg/m² e apresentar doenças agravadas pela obesidade (comorbidades), como diabetes tipo 2, apneia do sono ou hipertensão arterial.
• Tratamento prévio: comprovar a realização de tratamento clínico para emagrecer por pelo menos dois anos, sem sucesso.

E as cirurgias reparadoras?

Após uma perda de peso significativa, é comum que o excesso de pele cause problemas de saúde, como infecções e assaduras. Nesses casos, as cirurgias plásticas reparadoras não são consideradas estéticas, mas sim uma continuação do tratamento, sendo de cobertura obrigatória pelos planos de saúde.

Procedimentos como a remoção de pele na barriga (abdominoplastia), nos braços, nas coxas e a reconstrução das mamas são exemplos. Para garantir a cobertura, o paciente precisa de um laudo médico que ateste a finalidade funcional e necessária do procedimento para sua saúde. O Superior Tribunal de Justiça (STJ) já consolidou esse entendimento através do Tema 1069, reforçando o direito dos pacientes.

A cobertura para tratamentos dentários

A relação entre a bariátrica e eventuais problemas dentários é mais complexa no que diz respeito à cobertura. A maioria dos planos de saúde não inclui assistência odontológica, que deve ser contratada em um plano separado. A cobertura pelo plano de saúde só se torna obrigatória quando o tratamento dentário é essencial para a recuperação de um procedimento médico coberto, como uma cirurgia de cabeça e pescoço. Para que uma eventual cobertura de problemas dentários pós-bariátrica fosse discutida, seria necessário comprovar a relação direta por meio de laudos detalhados, e a questão frequentemente acaba sendo decidida na Justiça.