Plano de saúde é condenado a reembolsar R$ 9,6 mil por negar tratamento para depressão e ansiedade

DECISÃO UNÂNIME

Justiça entendeu que operadora não pode impedir tratamento prescrito pelo médico sob alegação de que procedimento não está no rol da ANS

A 2ª Turma Recursal dos Juizados Especiais do Distrito Federal manteve a condenação da operadora Amil Assistência Médica Internacional S.A. por negar cobertura ao tratamento de um paciente diagnosticado com transtorno depressivo recorrente e transtorno de ansiedade generalizada. Em uma decisão unânime, o colegiado confirmou a obrigação de reembolsar R$9.670 gastos pelo consumidor com sessões de Estimulação Magnética Transcraniana (EMT), procedimento prescrito pelo médico responsável. As informações são da assessoria do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios (TJDFT).

De acordo com o processo, o paciente recebeu indicação médica para realizar sessões de EMT duas vezes por semana como parte do tratamento dos transtornos diagnosticados. A operadora, no entanto, recusou tanto o custeio do procedimento quanto o pedido de reembolso, sob o argumento de que a terapia não fazia parte do rol de cobertura obrigatória da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Ao recorrer da decisão, a Amil alegou que o contrato firmado com o paciente excluía a cobertura e o reembolso de procedimentos que não estivessem previstos entre as garantias contratadas. A operadora também argumentou que a Estimulação Magnética Transcraniana não possui cobertura obrigatória de acordo com a regulamentação aplicável aos planos de saúde.

Na análise do caso, a Turma Recursal destacou que os contratos de planos de saúde devem ser interpretados de acordo com o Código de Defesa do Consumidor e com a legislação específica do setor. Os magistrados ressaltaram que a cobertura contratual está relacionada à doença diagnosticada no paciente, e não ao método terapêutico escolhido pelo profissional responsável.

Segundo o colegiado, cabe ao médico responsável definir o tratamento mais adequado para cada paciente, não sendo permitido à operadora substituir o julgamento técnico do profissional.

A decisão também considerou abusivas cláusulas contratuais que criem obstáculos ao tratamento necessário ao beneficiário e comprometam a finalidade do contrato. Os magistrados destacaram ainda que a Lei nº 14.454/2022 passou a admitir a cobertura de tratamentos que não estejam incluídos no rol da ANS quando houver comprovação científica de eficácia e prescrição médica fundamentada. No caso analisado, a Turma entendeu que os dois requisitos estavam presentes.

Com base nesses argumentos, os magistrados mantiveram integralmente a sentença que determinou à operadora o reembolso de R$9.670 referentes às despesas do paciente com o tratamento.