Planos de saúde: STJ limita coparticipação, mas cobrança pode se acumular
Uma decisão judicial que limita a coparticipação nos planos de saúde pode aliviar o bolso dos consumidores, mas não necessariamente impedir o acúmulo de dívidas. Levantamento do escritório Elton Fernandes Advogados Associados mostra que o número de decisões do Superior Tribunal de Justiça (STJ) que restringiram a cobrança mensal de coparticipação ao valor da mensalidade passou de nove em 2025 para 44 entre janeiro e outubro deste ano. O detalhe é que, na maioria dos casos, o tribunal permitiu que as operadoras continuassem cobrando os valores excedentes nos meses seguintes.
A coparticipação é o valor adicional que o beneficiário paga quando utiliza consultas, exames e terapias, além da mensalidade do plano. Em tratamentos contínuos, essas despesas podem se acumular e comprometer o orçamento familiar. Segundo o estudo, em 38 das 44 decisões identificadas neste ano, o STJ estabeleceu limites para o desembolso mensal, mas reconheceu que a diferença continuava devida. Na prática, um consumidor que paga mil reais de mensalidade e acumula três mil reais em coparticipação pode ter a cobrança adicional limitada a mil reais naquele mês, mas os outros dois mil reais poderão ser cobrados nas faturas seguintes.
O entendimento ganhou força a partir de um julgamento da Terceira Turma do STJ, em 2023, que admitiu a limitação mensal da coparticipação ao equivalente a uma mensalidade do plano, permitindo o parcelamento do excedente até sua quitação. O problema é que não existe atualmente uma regra geral da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estabelecendo esses mesmos limites para todos os contratos. Em 2018, a agência chegou a aprovar uma resolução que restringia a coparticipação mensal e anual, mas a norma foi suspensa pelo Supremo Tribunal Federal e posteriormente revogada.
A ausência de uma regulamentação específica levou consumidores e operadoras a recorrerem à Justiça para definir o que constitui uma cobrança abusiva. O levantamento analisou 1.909 processos e identificou uma mudança expressiva no posicionamento do STJ. Em 2018, apenas 1,8% das decisões em que a questão foi examinada limitaram ou afastaram a coparticipação. Neste ano, o percentual chegou a 82,1%, segundo os critérios utilizados pelo escritório responsável pela pesquisa.
A ANS instalou em março uma câmara técnica para discutir novas regras de coparticipação e franquia, incluindo limites para os valores cobrados por procedimento, por mês e por ano. Enquanto a regulamentação não avança, a situação permanece especialmente delicada para pacientes que dependem de tratamentos prolongados. A Justiça pode impedir que a cobrança adicional de um único mês ultrapasse o valor da mensalidade, mas isso não significa que o restante da dívida desapareça. Para esses consumidores, o alívio imediato pode vir acompanhado de uma conta que continua crescendo.