Como a infertilidade masculina ainda não recebe a atenção necessária

Em meados de 2020, enquanto o Reino Unido estava confinado por causa da pandemia da Covid-19, Luke e a sua mulher decidiram constituir uma família.

“Durante toda a minha adolescência, a mensagem era clara: não faça sexo sem camisinha ou você pode engravidar alguém”, diz Luke. “Então, quando você fica mais velho, espera que tudo aconteça normalmente. Quando não acontece, você não sabe o que fazer nem para onde ir.”

Depois de 18 meses sem conseguir engravidar, o casal procurou um clínico geral (GP, na sigla em inglês), médico responsável pelo atendimento inicial no sistema público de saúde britânico. Em seguida, foram encaminhados para exames em um hospital e em uma clínica de fertilidade.

Ao longo do ano seguinte, Luke diz que toda a atenção se voltou para a mulher. As consultas eram marcadas em nome dela. Quando precisava preencher formulários, era ela quem recebia os contatos, embora os dados dele também estivessem registrados.

“No fundo, todo o sistema parte do pressuposto de que o problema é da mulher”, afirma. “A parte masculina acaba completamente negligenciada.”

Levou mais de um ano, e uma tentativa malsucedida de fertilização in vitro (FIV), para que Luke fosse informado de que poderia haver um problema com seu esperma.

“Na hora, pensei: ‘Só agora vocês estão me dizendo isso?'”, conta. “Havia questões do meu lado que poderiam ter sido investigadas muito antes, em vez de me tratarem como um mero acessório no processo.”

A infertilidade afeta cerca de 1 em cada 6 casais. Aproximadamente metade dos casos está relacionada a fatores masculinos, isoladamente ou em conjunto com causas femininas.

As diretrizes mais recentes do Instituto Nacional de Saúde e Excelência Clínica do Reino Unido (Nice, na sigla em inglês) recomendam que casais que não consigam engravidar após 12 meses de relações sexuais sem contracepção sejam avaliados em conjunto, com homens e mulheres submetidos, paralelamente, aos exames necessários.

No Brasil, a disponibilidade de atendimentos especializados na rede pública varia bastante de uma instituição para outra, e de um Estado para outro. Além disso, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) contabiliza 227 centros públicos e privados de Reprodução Humana Assistida no país.

Ainda assim, especialistas afirmam que os homens frequentemente ficam em segundo plano no diagnóstico, no tratamento e até nas conversas sobre fertilidade.

“Pode haver exclusão de fato, mesmo quando ela não é intencional”, afirma Bola Grace, da University College London, no Reino Unido. “Os homens nos dizem que isso acontece em diferentes etapas do atendimento: na forma como o cuidado é prestado, nas clínicas de fertilidade e até no aconselhamento.”

Um estudo liderado por Grace, publicado em 2019, constatou que muitos homens gostariam de participar mais ativamente do tratamento de fertilidade, mas frequentemente sentiam que suas vozes não eram ouvidas.

Segundo Grace, isso acaba alimentando um ciclo. Alguns serviços de fertilidade não incluem os homens de forma efetiva, eles passam a participar menos, e isso reforça a percepção de que simplesmente não têm interesse. “Criamos um ciclo em que os homens são excluídos e, depois, culpados por não participarem”, afirma.

Grace diz que isso pode ter consequências concretas, não apenas para os homens, mas também para as mulheres, que muitas vezes acabam assumindo a maior parte do peso emocional e prático do tratamento, lidando com o “enfrentamento da situação, o planejamento, a preocupação e a tomada de decisões”.

Essa dinâmica também pode atrasar a identificação de problemas, fazer com que exames e tratamentos sejam mais invasivos e tornar a jornada pela fertilidade mais longa e mais cara para o casal.

Diante desse cenário, como o sistema de saúde poderia oferecer mais apoio quando um homem descobre que pode ter um problema de fertilidade? E o que poderia ser feito para incentivar os homens a falar mais abertamente sobre o tema?

‘Ignorados pelo sistema’

Desde o nascimento do primeiro bebê por FIV, em 1978, os tratamentos de fertilidade têm sido voltados principalmente para as mulheres, em parte por razões biológicas.

Na FIV, é preciso estimular os ovários para produzir óvulos, coletá-los, fecundá-los em laboratório e, depois, transferir o embrião formado para o útero. Já os homens, na maioria dos casos, apenas fornecem uma amostra de sêmen e aguardam que o restante do processo siga seu curso.

Esse desequilíbrio moldou a forma como o tratamento da infertilidade evoluiu, afirma Allan Pacey, professor de andrologia (especialidade médica voltada à saúde reprodutiva masculina) da Universidade de Manchester, no Reino Unido.

Segundo Pacey, as unidades e clínicas de fertilidade costumam ser comandadas por ginecologistas, cuja formação é voltada para a saúde reprodutiva feminina. Com isso, a fertilidade masculina muitas vezes acaba ficando em segundo plano.

“Há ginecologistas excelentes que fazem esse trabalho muito bem porque têm interesse pelo tema. Mas, no atendimento do clínico geral, nas clínicas de atenção secundária ou terciária, os homens podem acabar sendo tratados como uma preocupação secundária.”

Esse desequilíbrio também aparece na formulação de políticas públicas, afirma Pacey.

Recentemente, o Departamento de Saúde do Reino Unido publicou estratégias separadas para a saúde de homens e mulheres, estabelecendo a visão do governo para os próximos dez anos de assistência à saúde na Inglaterra.

Na estratégia voltada às mulheres, a fertilidade é mencionada cerca de 20 vezes, incluindo uma seção dedicada ao apoio às pacientes e às orientações clínicas. Já o documento voltado aos homens cita o tema apenas cinco vezes, quase sempre relacionado à obesidade, ao consumo de álcool ou a outros problemas de saúde.

Pacey, que também presidiu a Sociedade Britânica de Fertilidade, considera isso “uma oportunidade perdida de equilibrar o tratamento dado a homens e mulheres”.

“Isso não significa, de forma alguma, que devemos fazer menos pelas mulheres. Provavelmente, deveríamos fazer ainda mais”, afirma. “Mas, ao dar aos homens um papel efetivo nesse processo, podemos mudar profundamente o que acontece no futuro, tanto em relação à experiência deles quanto ao avanço das pesquisas e dos tratamentos.”

Um porta-voz do Departamento de Saúde e Assistência Social do Reino Unido afirmou que “é correto que os homens recebam o mesmo nível de apoio, informação e atendimento que as mulheres ao enfrentarem problemas de fertilidade”.

Segundo o órgão, o governo continuará trabalhando com o NHS da Inglaterra para garantir que a fertilidade masculina seja “adequadamente considerada na forma como os serviços são planejados e oferecidos”.

Em determinado momento, Luke fez uma ultrassonografia dos testículos, mas passou mais de um ano sem receber o resultado. Só obteve uma resposta depois de voltar a procurar a clínica para cobrar uma posição.

A revisão do exame identificou uma varicocele — dilatação das veias do escroto que pode comprometer a qualidade dos espermatozoides. Ele foi tratado, mas as dificuldades do casal para engravidar continuaram.

Foram necessários mais nove meses, e uma consulta paga com um andrologista particular, para que Luke recebesse orientações individualizadas sobre alimentação e hábitos de vida.

“Foi um período muito difícil e solitário”, diz Luke. “Primeiro vem o impacto de descobrir que existe um fator masculino envolvido, algo que contraria muitos estereótipos sobre masculinidade. Depois vem uma segunda camada: a sensação de ter sido completamente deixado de lado e ignorado pelo sistema.”

Agora, o casal está no meio de uma nova tentativa de FIV, desta vez utilizando a técnica conhecida como ICSI (injeção intracitoplasmática de espermatozoide). Nesse procedimento, um único espermatozóide é injetado diretamente no óvulo com uma agulha extremamente fina, em vez de a fecundação ocorrer pela exposição do óvulo a milhares de espermatozoides em laboratório.

Momento de ‘enfiar a cabeça na areia’

Especialistas dizem que esse cenário começa a mudar, mas lentamente. “As coisas estão caminhando na direção certa, mas ainda estamos muito atrasados”, afirma Hussain Alnajjar, cirurgião urológico do University College London Hospitals e da Cleveland Clinic London, ambos no Reino Unido.

Por exemplo, já é mais comum que um homem seja encaminhado a um especialista antes da parceira quando um espermograma inicial indica a possibilidade de algum problema.

“É isso que quero dizer quando afirmo que as coisas estão mudando, mas devagar”, diz Alnajjar. “Mas no geral, as mulheres ainda têm muito mais probabilidade de serem avaliadas primeiro quando o assunto é infertilidade.”

Para homens como James, de 34 anos, de North Yorkshire, norte da Inglaterra, essa lentidão marcou toda a experiência.

Depois que ele e a mulher tiveram dificuldades para engravidar, James passou pelo que descreve como um “momento de enfiar a cabeça na areia”: ficou meses evitando encarar o problema enquanto a parceira fazia todos os exames e avaliações.

“Todos os dias penso naquele momento e no tempo que perdemos”, afirma James.

James estava trabalhando em uma obra quando finalmente recebeu o resultado do espermograma. Foi informado de que seus espermatozóides eram “fracos, lentos e apresentavam malformações” e, mais tarde, descobriu que teria dificuldade para conceber naturalmente. A viagem de quase três horas de carro até em casa naquele dia foi “como um borrão, muito dolorosa”.

O diagnóstico também demorou. Foram necessários mais dois anos, e uma consulta particular com um urologista, para que ele passasse por um exame físico completo e por testes hormonais mais detalhados.

Depois de anos de tentativas e de vários ciclos de FIV, o tratamento do casal não teve sucesso. “Você ama a sua parceira incondicionalmente, mas passa a se enxergar como a causa do sofrimento dela”, diz James. “Sente que é o motivo de ela não conseguir ter um filho.”

A infertilidade masculina costuma ser associada a ideias de virilidade e masculinidade, o que torna ainda mais difícil para alguns homens reconhecer ou falar sobre o problema.

Pacey, da Universidade de Manchester, lembra de ouvir o relato de um churrasco em que “as mulheres estavam de um lado conversando sobre FIV, enquanto os homens, do outro, falavam sobre futebol”.

James diz que nunca encarou seus problemas de fertilidade como uma ameaça à masculinidade. Ainda assim, o estigma em torno do tema fez com que tivesse dificuldade para encontrar apoio.

“Fica só você e a sua parceira lidando com tudo isso. Dá a sensação de que vocês estão isolados, como se não existisse mais ninguém passando pela mesma situação”, afirma James. “Você não sabe para onde ir, a quem recorrer nem o que dizer.”

Pela legislação do Reino Unido, as clínicas de fertilidade são obrigadas a oferecer aconselhamento antes do tratamento. No entanto, esse serviço não precisa ser gratuito nem contínuo.

A Autoridade de Embriologia e Fertilização Humana (HFEA, na sigla em inglês), órgão britânico regulador do setor, afirma que há muito menos grupos de apoio, tanto presenciais quanto virtuais, para homens do que para mulheres. Ainda assim, há sinais de que essa realidade começa a mudar.

Shaun Greenaway, de 43 anos, recebeu em 2018 o diagnóstico de azoospermia, uma condição caracterizada pela ausência de espermatozóides no esperma. A causa não é conhecida, embora ele tenha tido caxumba grave na adolescência, infecção viral associada ao risco de infertilidade masculina.

Greenaway e a mulher acabaram tendo filhos por meio de doação de esperma, mas diz que enfrentou grande parte dessa trajetória sozinho.

“Não havia absolutamente nenhum apoio e ninguém falava sobre isso a partir da própria experiência. Então decidi contar a minha história”, afirma Greenaway.

Ao lado do amigo Ciaran Hannington, de 40 anos, ele criou o Male Fertility Podcast (Podcast sobre Fertilidade Masculina, em tradução livre) e uma rede de apoio para homens com problemas de fertilidade, que reúne grupos no WhatsApp e encontros presenciais.

Os dois comparam o debate sobre infertilidade masculina hoje ao que acontecia com a saúde mental há cerca de dez anos: um tema que ainda é cercado por tabus, mas que aos poucos começa a ser discutido com mais abertura.

“Existe um estigma muito arraigado. Infelizmente, é um daqueles assuntos aos quais você não dá atenção até ser diretamente afetado”, diz Hannington, que também descobriu ter problemas de fertilidade em 2012.

Hannington conta que levou dois anos para “assumir o controle” da situação e mudar os hábitos de vida: melhorou a alimentação, deixou de consumir álcool e ajustou a rotina de exercícios.

Depois de sete tentativas de FIV e de dois abortos espontâneos, a mulher dele, Jennifer, finalmente deu à luz um menino e uma menina.

Estudos mostram que estresse, noites mal dormidas, tabagismo, consumo de álcool e alimentação podem comprometer a qualidade do sêmen. Mas mudanças pequenas e de curto prazo no estilo de vida dificilmente produzem resultados significativos, afirma Pacey, da Universidade de Manchester.

“Qualquer mudança de hábito precisa ser mantida ao longo do tempo”, diz. “O organismo leva cerca de três meses para produzir um espermatozoide, do início ao fim. Portanto, se você parar de beber numa sexta-feira à noite, não espere ver melhora até a segunda-feira de manhã.”

No entanto, nem todos os homens seguem essa orientação.

Greenaway diz que já ouviu relatos de algumas mulheres, “nunca de homens, por sinal”, contando que seus parceiros se recusaram a abandonar o cigarro, o álcool e as drogas, mesmo depois de serem informados de que esses hábitos poderiam reduzir as chances de terem filhos. “Sabemos que o sistema de saúde precisa evoluir, mas isso depende dos dois lados”, afirma. “E alguns homens, e também algumas mulheres, precisam fazer a parte deles.”

Um pequeno estudo realizado por pesquisadores da Universidade de Dundee, na Escócia, publicado em 2022, constatou que cerca de um em cada seis especialistas em fertilidade na Europa afirmava enfrentar dificuldades frequentes para convencer homens a fazer um espermograma.

A nível global, alguns homens relataram constrangimento em fornecer uma amostra de sêmen. Outros acreditavam não ter problemas de fertilidade simplesmente porque eram sexualmente ativos ou porque já haviam tido filhos.

Sinais de mudança

Há indícios de que essa realidade começa a mudar.

Novos planos de aula de PSHE (sigla em inglês para educação pessoal, social, em saúde e econômica) para escolas da Inglaterra, desenvolvidos pela Sociedade Britânica de Fertilidade e pela Universidade de Cardiff, no País de Gales, passaram a dar aos fatores de risco para a fertilidade masculina, como má alimentação, tabagismo e uso de esteroides anabolizantes, a mesma importância atribuída aos riscos enfrentados pelas mulheres.

Na edição deste ano da Fertility Show, realizada no centro de exposições Olympia, em Londres, e que reuniu cerca de 2.000 pessoas ao longo de dois dias, os organizadores afirmaram que a infertilidade masculina ocuparia, pela primeira vez, um lugar de destaque.

Estandes com kits de alta tecnologia para análise de sêmen dividiram espaço com serviços já consolidados, como congelamento de óvulos e suplementos para gestação. Também houve palestras sobre qualidade do sêmen e as opções mais recentes de tratamento para homens.

“Não se trata de um acréscimo simbólico. Nem de um tema tratado à parte”, afirma Sophie Sulehria, diretora de conteúdo do evento. “É reconhecer que a fertilidade masculina não é um assunto de nicho. Ela é parte fundamental da saúde reprodutiva e merece a mesma visibilidade, o mesmo investimento e o mesmo grau de acolhimento.”

Médicos que atuam na área também afirmam perceber uma mudança de cenário, e dizem que ela é importante por razões que vão além da possibilidade de ter filhos.

Para Alnajjar, que também representa a British Association of Urological Surgeons, há evidências crescentes de que a infertilidade masculina pode ser um indicador de problemas de saúde mais amplos, como obesidade, tabagismo ou alterações hormonais.

“Homens mais saudáveis tendem a apresentar melhor saúde reprodutiva, e um espermograma alterado pode, às vezes, ser o primeiro sinal de que uma investigação médica mais aprofundada é necessária”, afirma Alnajjar. “Por isso, acredito que a infertilidade masculina não deve ser vista apenas como uma questão ligada à gravidez. Ela também deve ser reconhecida como um importante problema de saúde masculina e uma oportunidade para intervenção precoce.”

Para homens como James, cuja vida foi profundamente marcada pela infertilidade, mudanças como essas não podem demorar mais. “Não vamos acabar com o estigma que ainda existe se continuarmos fingindo que o problema não existe”, diz. “Só vamos mudar isso falando abertamente sobre o assunto.”

“Quanto mais natural for essa conversa, menos pessoas vão tratá-la como um tabu ou achar que um homem é menos homem por falar sobre infertilidade.”

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