Ibuprofeno de 600 mg não alivia mais a dor do que o de 400 mg, mas aumenta os efeitos colaterais: o que a farmacologia

Na frente da prateleira da farmácia, um consumidor com dor de dente segura duas caixas de ibuprofeno, uma de 400 mg e outra de 600 mg, e faz a conta de sempre: se o número é maior, o alívio deve ser maior. O caso não é real, mas a pergunta se repete em balcões de Madri, da Cidade do México e de Brasília.

A farmacologia tem uma resposta menos intuitiva. Nos estudos de dor aguda, ibuprofeno 400 ou 600 mg entregam alívio parecido, e a dose maior não compra mais efeito analgésico: compra mais exposição ao remédio. O nome desse fenômeno é teto analgésico, e ele explica por que a bula brasileira registra as duas apresentações com indicações diferentes e por que a escolha entre elas é do médico, não do rótulo.

Por que a dose de 600 mg tem fama de mais forte?

Parte da fama vem da embalagem, parte de quem tomou 600 mg depois de uma extração, melhorou e deu o crédito ao número maior.

A dor pós-operatória melhora sozinha com o tempo, e por isso os pesquisadores comparam cada dose contra placebo. O ibuprofeno é um anti-inflamatório não esteroidal que inibe a produção de prostaglandinas, as substâncias que amplificam a inflamação e a dor. Essa inibição tem limite: a partir de certa quantidade da droga, as enzimas já estão bloqueadas o suficiente e a molécula extra não encontra o que bloquear. É o teto: acima dele, mais dose não significa mais alívio, mas ainda significa mais efeito no estômago, nos rins e no sistema cardiovascular.

O que diz a Cochrane sobre ibuprofeno 400 ou 600 mg?

A referência mais citada é a revisão Single dose oral ibuprofen for acute postoperative pain in adults, de Derry, Derry, Moore e McQuay, publicada pela Cochrane em 2009.

Os autores reuniram 72 estudos randomizados e controlados por placebo, com 9.186 adultos com dor moderada a intensa depois de cirurgias, sobretudo extrações de siso. A medida foi o NNT, o número de pacientes que precisam tomar o remédio para que um tenha pelo menos 50% de alívio em 4 a 6 horas; quanto menor, melhor. Para 400 mg, com 6.475 participantes, o NNT foi de 2,5 (intervalo de 2,4 a 2,6). Para 600 mg, com 203 participantes em três estudos, o NNT foi de 2,7 (intervalo de 2,0 a 4,2). Os dois números se sobrepõem: não há diferença estatística entre as doses. O resumo em linguagem simples publicado pela Cochrane sobre ibuprofeno em dose única sintetiza: 400 mg produzem alívio elevado em cerca de metade dos pacientes, e os eventos adversos de uma tomada isolada não diferiram do placebo.

A revisão de 2009 mostra a curva subindo até 400 mg e depois se achatando. Um ensaio recente confirmou o formato.

Em 2021, pesquisadores noruegueses publicaram no European Journal of Clinical Pharmacology um estudo randomizado e duplo-cego com 350 pacientes operados de siso, em sete grupos de 50: ibuprofeno 400, 600 e 800 mg, paracetamol 500 e 1.000 mg, paracetamol com codeína e placebo. A conclusão, nas palavras dos autores, foi que “doses de ibuprofeno acima de 400 mg para dor aguda oferecem ganho analgésico limitado”. Na prática: quem escolhe 600 mg por conta própria para uma dor de cabeça ou de dente não recebe alívio extra mensurável e assume, sem ganho, uma dose 50% maior.

O que separa a dose analgésica e dose anti-inflamatória na bula?

Se 400 mg já batem no teto do alívio, por que a Anvisa registra comprimidos de 600 mg? Porque servem a outra finalidade.

As apresentações de 400 mg constam no Bulário Eletrônico da Anvisa como isentas de prescrição, indicadas para febre e dores leves a moderadas: cabeça, dente, muscular, lombar e cólica menstrual. Já a bula do ibuprofeno de 600 mg, com o aviso de venda sob prescrição médica, lista osteoartrite, artrite reumatoide, reumatismo articular, traumas como entorse de tornozelo e a dor após cirurgias em odontologia, ortopedia, ginecologia e otorrinolaringologia. A diferença não é de potência contra a dor, é de objetivo: a dose maior mira a inflamação sustentada de uma articulação ou de um tecido operado, sob acompanhamento. Por isso a bula de 600 mg repete que dose e tempo de uso são decisões do médico.

Quando o médico escolhe a dose maior e por quê?

A escolha depende do diagnóstico, não da intensidade relatada no balcão.

• Dor aguda comum: cabeça, dente sem cirurgia, muscular ou menstrual. A bula de 400 mg do fabricante Abbott, aprovada pela Anvisa, cobre essas situações com o limite de 1.200 mg em 24 horas para uso sem orientação médica.
• Inflamação instalada: artrite, entorse com edema, pós-operatório. É o campo da dose anti-inflamatória, em que o médico pode prescrever 600 mg três ou quatro vezes ao dia, sem ultrapassar 3.200 mg diários, conforme a bula do comprimido de 600 mg.
• Perfil do paciente: úlcera prévia, anticoagulante, pressão alta, problema renal ou cardíaco e idade avançada pesam contra a dose maior, porque a bula os lista como contraindicações ou cautelas.

Em 2015, o comitê de farmacovigilância da Agência Europeia de Medicamentos revisou a segurança cardiovascular do ibuprofeno e concluiu que o uso “particularmente com uma dose alta (2.400 mg/dia)” pode se associar a um pequeno aumento de eventos trombóticos. O texto recomendado pela agência, presente nas bulas brasileiras do ibuprofeno diz que os efeitos indesejáveis podem ser minimizados com a menor dose eficaz pelo menor tempo necessário. Trocar 400 por 600 mg em cada tomada é o caminho mais curto para se aproximar dessa faixa.

Quanto de ibuprofeno a bula permite por dia sem receita?

As duas bulas desenham tetos diferentes, e para quem compra sem receita vale o menor.

A bula dos comprimidos de 400 mg da Abbott fixa 1.200 mg como total máximo em 24 horas e acrescenta que a dose por tomada não deve passar de 400 mg. A bula das cápsulas de 400 mg da Cimed repete o limite de três unidades ao dia. O teto de 3.200 mg aparece somente na bula do comprimido de 600 mg, de venda sob prescrição. Ou seja, 600 mg não é uma versão turbinada do remédio de farmácia, é outro regime de tratamento, e a distância entre 1.200 e 3.200 mg diários mede a responsabilidade transferida ao médico. O mesmo método de medir efeitos pequenos em grandes populações aparece no CB Radar no salto de longevidade das mulheres japonesas e à descoberta médica sobre a felicidade na Dinamarca.

O que convém lembrar sobre ibuprofeno 400 ou 600?

Guarde o conceito de teto analgésico: para dor aguda, os ensaios não encontraram alívio adicional acima de 400 mg. Leia a caixa antes de comprar: a apresentação de 600 mg traz o aviso de venda sob prescrição, e isso não é formalidade. Respeite o limite que a bula do produto isento de prescrição fixa, 1.200 mg em 24 horas, e o intervalo mínimo entre as tomadas. Anote as condições que a bula trata como cautela, como úlcera, pressão alta, problema renal e anticoagulante. Procure o médico ou o dentista quando a dor não ceder em poucos dias, houver inchaço persistente ou a dor vier depois de cirurgia: é nesse cenário que a dose anti-inflamatória entra na conversa, e só ele decide se ela serve para o seu caso.

Este texto tem caráter informativo, reúne dados de revisões científicas e de bulas aprovadas pela Anvisa e não substitui a orientação de médico, dentista ou farmacêutico. Nenhuma dose citada aqui deve ser tomada ou alterada por conta própria: o ibuprofeno tem contraindicações e interações que só um profissional que conhece o seu histórico pode avaliar, e a decisão entre 400 e 600 mg, assim como a duração do uso, cabe exclusivamente a ele.