Estimulação da medula pode ajudar pessoas com paralisia a voltar a se mover?

Uma pessoa que perdeu os movimentos das pernas após um traumatismo medular pode voltar a movimentá-las? Por muito tempo, a resposta parecia negativa nas lesões consideradas completas. Hoje, estudos de neuroestimulação estão mudando essa perspectiva – embora ainda não representem uma cura.

No Brasil, estima-se que ocorram de 6 mil a 8 mil novos casos de lesão medular traumática por ano, responsáveis por muitos anos de vida com incapacidade. Acidentes de trânsito, quedas, tiros e mergulhos estão entre as causas (1,2).

Como a estimulação atua na medula

A medula espinhal não é simplesmente uma via de comunicação entre o cérebro e o corpo. Ela constitui um centro complexo de processamento de movimentos automáticos, como a marcha. Uma lesão pode destruir um segmento da medula, mas não necessariamente as células e redes nervosas abaixo dele. Mesmo sem movimento voluntário, redes que coordenam músculos e reflexos podem sobreviver, embora se tornem pouco responsivas aos estímulos que chegam de centros superiores à lesão.

É nesse cenário que surge a estimulação elétrica da medula, terapia emergente ainda não estabelecida como protocolo rotineiro de recuperação motora. Na estimulação epidural, eletrodos implantados logo acima da dura-máter (a meninge mais espessa) enviam impulsos à medula. Os estímulos tornam os circuitos nervosos abaixo da lesão mais capazes de responder à intenção de movimento e ao treinamento físico. Funcionam como amplificadores de som: transformam impulsos antes imperceptíveis em estímulos capazes de ativar músculos específicos.

Uma revisão sistemática (3) das evidências sobre estimulação epidural em lesões crônicas mostrou resultados encorajadores, sobretudo nas lesões torácicas, que comprometem principalmente as pernas. Há relatos de recuperação de movimentos voluntários, capacidade de permanecer em pé e execução de passos com apoio. Nas lesões cervicais, que podem afetar braços e pernas, os dados são mais limitados e incertos, embora tenha sido demonstrado benefício no tempo de permanência em pé. Como os estudos são pequenos e heterogêneos, não se pode prometer a recuperação da marcha nesses casos.

Resultados e limites da recuperação

Em um estudo clínico de fase II realizado no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP e publicado em revista revisada por pares (4), participaram 10 pacientes com paraplegia grave por lesão torácica crônica, muito além do período de recuperação espontânea após o trauma. Depois da implantação do estimulador e do treinamento físico, a pontuação média em uma escala de avaliação motora dos membros inferiores passou de 36 para 64 pontos em 12 meses. Todos apresentaram algum movimento voluntário mesmo com o aparelho desligado, observado entre o quarto e o oitavo mês.

Numa fase tardia da reabilitação, receberam órteses de apoio para a marcha. Dois pacientes já adaptados à órtese têm conseguido andar com andador; outros seis ainda estão em adaptação.

Como isso acontece? Estudos experimentais pré-clínicos com ratos (5), anteriores ao ensaio clínico, demonstraram maior número de células nervosas sobreviventes, devido à menor morte celular após o acidente, e mais conexões entre neurônios, as chamadas sinapses. Não houve evidência de crescimento de novas fibras nervosas. A regeneração e a plasticidade da medula lesada não se dão pelo crescimento dessas fibras. Há centenas de substâncias na medula que impedem esse brotamento, e nenhuma intervenção conseguiu restaurá-lo até o momento. Seria simplista comparar a recuperação da medula à reconexão de um fio. Uma hipótese é que a estimulação elétrica ajude a proteger neurônios e a reorganizar suas conexões, permitindo que redes antes desconectadas ou silenciosas voltem a participar do controle dos movimentos.

O aparelho implantado, porém, não trabalha sozinho. A estimulação deve ser associada à neuroreabilitação intensiva, diária e supervisionada, com exercícios repetidos de força, equilíbrio, postura e marcha, adaptados a cada caso (6). O nível e a extensão do dano, a preservação do tecido abaixo da lesão e o empenho do paciente na reabilitação influenciam a resposta. Mesmo anos após o trauma, pode haver potencial de melhora: o tempo transcorrido, isoladamente, não determina a possibilidade de benefício.

A mensagem mais importante é de esperança, porém com cautela. A neuroestimulação já demonstra que uma paralisia considerada completa no exame não significa, obrigatoriamente, ausência total de circuitos aproveitáveis. O desafio é selecionar pacientes responsivos e testar, em estudos maiores, a real eficácia do método.

Guilherme Alves Lepski – CRM-SP 93887 | RQE 58379
Neurocirurgião